血磷若要控制好，磷結合劑不可少！
簡介與優缺點比較
作者：張維文醫師
每個月要為病人解讀當月抽血報告時，是我在洗腎室查房最費心思的時候。面對腎友的鈣磷不平衡，有的是高血磷、有的是高血鈣，也有人是兩者皆高；除了和病人一起回想有哪些常吃的食物為高磷元兇？也要針對目前的磷結合劑用法做出個人化的調整建議。
黃阿姨最近幾個月的抽血報告都是高血鈣又高血磷，若繼續增加隨餐服用的鈣片劑量來降磷，恐怕會讓血鈣更高，怎麼辦？
控磷三寶：飲食、透析、磷結合劑
隨著腎功能變差，腎臟排磷的能力也跟著下降，而大部分的食物或食品都含有磷，在吃進去多、排出來少的情況下，血磷自然會逐漸爬升。
透析患者若想避免高血磷，除了飲食選擇上要很小心、透析劑量要足夠（每週三次、每次治療時間要洗滿四小時而不遲到早退）以外，隨餐服用磷結合劑，可讓食物中的磷在腸胃道先和藥物結合，進而減少吸收至血液內的磷含量。
臨床上常用的磷結合劑有很多選擇，以下就來逐一介紹。
鈣片
這是醫師最常開立的第一線磷結合劑，臨床上常用的有碳酸鈣與醋酸鈣這兩種：
· 碳酸鈣：建議咬碎或磨粉隨餐服用，降磷效果會更好。
· 醋酸鈣：咬碎服用會有一陣苦味在嘴巴內慢慢散開來，建議進食過程中直接吞服即可，不需咬碎或磨粉隨餐
吃，以免影響食慾。
Mineral Disorders in Chronic Kidney Disease.
由上圖可看出，單顆醋酸鈣的元素鈣含量低於碳酸鈣，結合磷的效果也比較好；既不用擔心吃進太多鈣質，降磷效果又強。若可接受它的特殊藥味，醋酸鈣會是較好的選擇。
鈣片雖然便宜好用，但長期服用會有鈣攝取過量的疑慮，除了導致高血鈣、增加血管鈣化的風險，甚至可能提高死亡率。
長期使用鈣片的腎友，若抽血檢驗發現血鈣有增高、或影像發現全身血管鈣化嚴重，建議要盡量減少鈣片劑量，改服用不含鈣的磷結合劑來控制血磷。
鋁片
目前健保有給付、又不含鈣成份的藥物，只有鋁片（即氫氧化鋁）可供選擇。
然而慢性腎衰竭病人（腎絲球過濾率低於 30 ml/min
或接受規則透析的患者）若長期服用鋁片，會導致過量的鋁累積在體內不易被排除，造成慢性鋁中毒，常見症狀如下：
為避免慢性鋁中毒，不建議洗腎病患長期使用鋁片；若真的要使用，也建議不要連續服用超過四週。
另外要特別提醒的是，有的患者會自己去買檸檬酸鈣當磷結合劑來服用，但檸檬酸鹽會促進腸胃道對鋁的吸收，增加鋁中毒的機率而對骨頭、神經系統造成危害，因此同樣不建議慢性腎臟病患者服用檸檬酸鈣。
Sevelamer
聚合物
最先推出的的第一代藥物是 Sevelamer HCl，目前市面上有磷能解（Renagel）、腎安磷、清磷勝、釋磷美等。Sevelamer
是一個帶正電的大分子聚合物，可和帶三價負電的磷酸根結合。
優點是不含鈣鋁等金屬元素、為大分子結構而不會被腸胃道吸收至體內，同時它還可降低血清膽固醇與低密度脂蛋白（LDL，即俗稱壞的膽固醇）、提升高密度脂蛋白（HDL，屬於好的膽固醇，愈高對心血管愈有保護力）、延緩血管鈣化。
由於初代藥物的結構是帶氫氯酸根，病人服用後容易出現酸血症的情況，藥廠便再開發推出改良款新藥。
第二代藥物是 Sevelamer carbonate，市面上有磷減樂（Renvela）、磷寧、釋磷善等供選擇。原本的 Sevelamer 聚合物改和碳酸根結合，因此可避免發生酸血症，並同時保留藥物的原有優點。
第一代 Sevelamer 只有錠劑款，第二代則有錠劑與粉劑兩種選擇。
不管是第一代或第二代的 Sevelamer
錠劑，隨餐服用時應整顆完整吞服，不可磨碎、咀嚼成碎片或剝開藥品。
若是第二代的粉劑，可泡在少量開水（約 30~60
毫升）中用力攪拌，在半小時內全部喝完，喝之前要再攪拌均勻，隨餐飲用。
Sevelamer
聚合物的缺點除了可能會造成腸胃不適（約 20%
病人服用後出現噁心、想吐之症狀）外，因它的藥物特性主要就是易吸附帶負電的物質，在腸胃道中除了會和磷結合外，也會減少其他營養素如維生素
A, D, E, K 與葉酸的吸收。
若患者有同時服用活性維生素 D3（calcitriol）、甲狀腺補充錠（levothyroxine）、Quinolone
類抗生素如 ciprofloxacin、或免疫抑制劑（cyclosporine,
tacrolimus, mycophenolate），Sevelamer
也會減低腸胃道吸收藥物的能力，故建議要分開服用，在使用 Sevelamer 前
2 小時或服用 Sevelamer 6 小時後再來吃這些藥，以免藥效變差。
碳酸鑭
商品名為福斯利諾（Fosrenol）。鑭為一稀有元素，本身帶三價正電，可在腸胃道吸附食物中帶負電的磷酸鹽。
優點是不含鈣鋁、結合磷的效果最好、咀嚼錠易吞服。
相關副作用主要是腸胃道相關症狀：約 5~10%
的患者會出現不適症狀如肚子痛、噁心、想吐等；極少數（< 1%）病人長期服用會有便秘、脹氣、腸阻塞等不良反應。
鑭也會沈積在骨頭，包括發育骨的生長板上，雖沒有直接證據顯示會影響骨頭發育，但目前不建議小孩使用。
在藥物交互作用方面，碳酸鑭會和抗生素（Ampicillin, Quinolone,
Tetracycline）、甲狀腺補充錠、降血壓藥物 ACEi、降膽固醇藥
Statin、制酸劑等有藥物交互作用，若服藥時間太接近，會降低藥效。建議使用碳酸鑭時要和其他藥物（尤其是前述藥物）間隔兩小時以上。
檸檬酸鐵
商品名為拿百磷（Nephoxil）。本藥品不含鈣鋁，利用三價鐵可與磷結合的特性，主打降磷的同時又能補充鐵質，改善腎友的缺鐵性貧血。
已有研究證實服用檸檬酸鐵後，除了血磷濃度有下降外，血色素獲得顯著提升，靜脈鐵劑與紅血球生成素的需求量也有減少。
吃法為隨餐服用，整粒膠囊直接吞服，不用咀嚼、撥開或磨碎。
成分含鐵，故服用後大便顏色變黑是正常情況；但若病人同時有消化道出血時，恐會造成臨床判斷不易。
可能副作用同樣是會引起腸胃不適，如便秘、脹氣、腹瀉、肚子痛等。
病人若有在服用檸檬酸鐵，要定期監測運鐵蛋白飽和度與血清鐵蛋白濃度。若運鐵蛋白飽和度（TSAT）超過
50% 或血清鐵蛋白（ferritin）超過
800 ng/mL，建議要先停藥，以避免鐵吸收過量而造成鐵質沉著症，引起肝臟、心臟、脾臟等器官失能。
因內含檸檬酸成分，會促進腸胃道吸收鋁，不可與含鋁產品同時服用，以避免造成鋁吸收過量而沉積體內。（有的學者甚至直接表明不建議慢性腎臟病與洗腎病患使用含檸檬酸鹽的產品。）
若同時有服用其他藥物，建議要與本藥物間隔兩小時以上分開服用，以避免藥物交互作用而影響療效。
捉對廝殺：降磷藥大 PK
在介紹完健保有給付的鈣片、鋁片，以及需自費購買使用的 Sevelamer
聚合物、碳酸鑭、與檸檬酸鐵後，相信讀者們看完也是昏頭了！
在此將這些藥物列表比較如下，希望有助大家更了解藥物的優缺點，在和您的腎臟科醫師討論後，選出最適合自己服用的磷結合劑。
我給黃阿姨的建議
根據上表，一顆 750 毫克碳酸鑭結合磷的能力約等於
3 顆碳酸鈣。
黃阿姨原本是每餐服用三顆碳酸鈣，一天三餐共會吃進 9 顆碳酸鈣。
若要改善高血鈣與高血磷，將鈣片全換成碳酸鑭，既可減少鈣的攝取、又能結合更多食物中的磷酸鹽而達到降血磷的目標，是最好的選擇，唯一的缺點是藥價不便宜。
最後我建議阿姨每天自費使用一顆碳酸鑭來搭配鈣片一起吃，即早餐改配兩顆鈣片，中餐與晚餐則各配一顆鈣片與半顆碳酸鑭，並多吃低磷的天然食物、盡量避開富含無機磷的加工食品、零食點心、飲料等，半個月後再抽血追蹤鈣磷，這兩個數值都降下來了。
黃阿姨十分感激我的治療建議，我真誠地告訴她：「我只是告訴妳該如何靈活運用這些降磷藥，達到控制鈣磷又兼顧荷包的目的；但最重要的是妳有努力控制飲食，盡可能避開高磷食物，我們這個計畫才能成功奏效。所以我也要感謝妳對我的信任與全力配合！」
聰明控磷的心法
「好像怎麼吃都不對，該如何將鈣磷控制好？」這是透析患者常見的困擾。
要再次提醒大家控磷三寶：低磷飲食、足量透析與磷結合劑，要解決鈣磷不平衡的問題，三者缺一不可。
各類磷結合劑都有它的優缺點，沒有最好的藥，只有最適合自己的。祝福各位腎友在吃得營養健康之餘又能成功控磷！
參考資料
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2. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 54. Bone and
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6. Sevelamer: Drug information (Lexicomp)
7. Lanthanum carbonate: Drug information (Lexicomp)
8. Ferric Citrate. Hosp Pharm. 2015;50(2):139-151.
9. Phosphate Binders and Targets Over Decades: Do We have it Right Now? Semin Dial.
2017;30(2):134-141.
10.The Phosphate Binder Equivalent Dose. Semin Dial. 2011;24(1):41-49.
本文轉載自張維文醫師部落格：https://weiwenchangmd.blogspot.com；若想知道更多衛教保健資訊，歡迎以 Google 或 Facebook 搜尋：張維文醫師，或在 LINE 搜尋：@drchangww 並加入，最新文章直達您手！
