腎友血管鈣化與骨頭問題

林口長庚腎臟科 林展宇醫師

礦物質異常及骨病變是透析病患常見的問題，包括（一）鈣離子、磷離子、副甲狀腺荷爾蒙及維他命D之代謝異常; (二)骨骼之周轉、礦物質化異常; (三)血管或其他軟組織之鈣化。其中又以鈣磷的平衡最為重要。許多研究指出高磷血症會增加透析病患的血管鈣化與死亡風險。

在2015年台灣慢性腎臟病臨床診療指引的內容中提到，當腎絲球過濾率下降到一定程度時，腎臟無法維持磷的清除與平衡，進而導致血磷濃度上升。因此，慢性腎臟病的患者需要降低飲食中磷的攝取量。當腎絲球過濾率小於15 mL/min/1.73m² 後，僅由飲食中限制磷的攝取，可能無法維持正常的血磷濃度，需要合併使用磷結合劑降低磷的吸收，才能改善高磷血症。

食物中磷的吸收率與磷的型式有關，動物性食物中的磷為有機磷，吸收率約 40-60 %。植物性食物的磷雖然也是有機磷，但是吸收率只有10-30 %。加工食品，像是飲料(如汽水、可樂)與加工肉品中添加的磷酸鹽都是無機磷，吸收率為100 %。因此，以植物性蛋白質(黃豆蛋白質)取代動物性蛋白質能降低磷的吸收率。另外，避免飲用碳酸飲料及減少加工肉品攝取，亦有助於維持正常血磷濃度。乳類的磷含量很高並與酪蛋白結合，吸收率高而且很難被鈣片等磷結合劑結合，因此透析病人應盡量避免食用乳類與乳製品。

磷結合劑會與食物中的磷結合，降低磷的吸收，繼而達到降低血磷濃度的目的，所以磷結合劑需在進食時與食物一起吃。磷結合劑與食物混和的越均勻，降磷的效果越好，因此將磷結合劑剝成小片分成越多次吃，降磷的效果比整錠一次吃好。此外，因為胃與腸道的消化與吸收是持續進行的過程，因此磷結合劑的服用不能只有在餐中的某一個時間點吃，在用餐的過程中，從開始到結束都配著磷結合劑一起進食，才能達到最佳的降磷效果。再者，磷結合劑的使用量需依食物中的磷含量而定。

另外，以鈣片做為鈣質補充時，需空腹服用。若當成磷結合劑使用，需於用餐中與食物混合食用。透析患者若使用鈣片做為磷結合劑，鈣質攝取量會增加。研究顯示，使用含鈣的磷結合劑，元素鈣一天不宜超過1500 mg，再加上飲食或透析液所攝入的元素鈣，一天元素鈣總量不宜超過 2000 mg。由於腎臟病人不易自行緩解鈣過多的負擔，鈣一旦攝入過多，會造成高血鈣，使血管及軟組織鈣化。而病人接受過量含鈣的磷結合劑或活性維生素D治療，也常發生高血鈣及血管鈣化情形。另外，血中鈣磷乘積過高時，軟組織容易偏向鈣化。當血液透析病人發生高血鈣值，病人使用的含鈣磷結合劑應減量或改用不含鈣、不含鋁、不含鎂的磷結合劑，也可嘗試改用低鈣透析液。

透析病人因腎臟無法有效排除磷，導致血磷上升。高血磷會增加骨病變及心臟血管疾病風險，並與腎功能惡化相關。因此，需要透過調整飲食以降低磷的攝取與吸收，並且搭配足量透析以增加磷的排除。此外，適量使用磷結合劑，才能有效降低磷的吸收，以避免血磷濃度上升，有益於改善副甲腺亢進、預防骨病變與降低心臟血管鈣化的風險。