次發性副甲狀腺機能亢進新治療

針劑型擬鈣劑－旁必福Parsabiv^® (etelcalcetide)

                                 大溪松禾院長吳昱德

次發性副甲狀腺機能亢進

    副甲狀腺位於甲狀腺的後方，一共有四小顆，體積很小，觸診無法摸到，其所分泌的賀爾蒙為副甲狀腺素，副甲狀腺素對骨頭的新陳代謝與體內的鈣磷平衡佔有重要的角色。

慢性腎臟病的腎友，體內的維生素D會隨著疾病的進展逐漸下降，當腎絲球過濾率低於45ml/min時，副甲狀腺素開始上升；當疾病進展至第5期時，因腎臟排除磷減少所產生的高血磷，會進一步刺激副甲狀腺素上升。故即使腎友的副甲狀腺素標準值較為寬鬆，但次發性副甲狀腺機能亢進仍是腎友最常面對的問題之一。

次發性副甲狀腺機能亢進會造成腎性骨病變、鈣化性心血管疾病、肌肉病變、神經病變、貧血與皮膚搔癢等問題，且根據研究統計，次發性副甲狀腺機能亢進也與心血管疾病死亡率和總體死亡率相關，故如何治療次發性副甲狀腺機能亢進是腎臟科醫師的一大挑戰。

次發性副甲狀腺機能亢進的藥物治療

    次發性副甲狀腺機能亢進的治療主要分為藥物治療與手術治療，當副甲狀腺素在藥物治療下仍持續大於800pg/ml達半年，或因為藥物的副作用（高血鈣、高血磷、腸胃不適等）無法繼續使用藥物治療時，可以考慮手術治療。本篇文章主要介紹新型的針劑型擬鈣劑，故會把重心著重在藥物治療。

一、  磷結合劑

原則上，磷結合劑並不能直接使副甲狀腺素下降，但控制不佳的高血磷，會惡化次發性副甲狀腺機能亢進，所以維持血磷在正常標準內，仍是副甲狀腺機能亢進治療重要的一環，常見的磷結合劑包括鈣片、碳酸鑭、Sevelamer聚合物、檸檬酸鐵與鋁片等。

二、  活性維他命D與維他命D類似物

活性維他命D可以抑制副甲狀腺，在擬鈣劑發明之前的年代，是次發性副甲狀腺機能亢進治療的主軸，健保也有給付。但是其副作用會增加腸胃道對鈣磷的吸收，故臨床上常常因為鈣磷上升太快需要暫停治療。後來發明的維他命D類似物雖然可以降低高血鈣的發生，但當高血鈣和高血磷出現時，仍需要暫停治療，故使用範圍有限。

三、  擬鈣劑（Calcimimetic agent）

另一個可以抑制副甲狀腺素分泌的是鈣，當血鈣上升時，鈣離子會與副甲狀腺上的鈣敏感受體（Calcium Sensing Receptor, CaSR）結合，當這些受體被鈣離子結合時，便會傳遞訊號給副甲狀腺細胞，減少副甲狀腺素的分泌。

高血鈣容易造成血管與組織的鈣化，所以並不是讓身體真的處於高血鈣來治療副甲狀腺機能亢進，科學家發明了擬鈣劑，這類藥物會與上述的鈣敏感受體結合，讓副甲狀腺細胞以為鈣增加了，進而抑制副甲狀腺素的分泌。

過往台灣可使用的擬鈣劑為Cinacalcet，2004年上市，商品名為銳克鈣（原廠）或鈣易清（台廠），此藥物需自費使用，降副甲狀腺素效果佳，成為手術治療外的另一個選擇，除了需注意低血鈣的副作用外，腸胃不適也是其常見的副作用。

針劑型擬鈣劑－旁必福 Parsabiv^® (etelcalcetide)

   針劑型擬鈣劑於2017年問市，提供慢性腎臟病接受血液透析患者一個新的治療選擇。

一、  適應症

適用於治療罹患慢性腎臟病（CKD）且接受血液透析之成人病人的次發性副甲狀腺機能亢進。

此藥物尚未於罹患副甲狀腺癌、原發性副甲狀腺機能亢進、或慢性腎臟病但未接受血液透析之成人病人進行研究，這些病人不建議使用此藥。

二、  藥物特性

旁必福 Parsabiv^®是一種合成胜肽，與鈣敏感受體的細胞外結構相互結合，增強訊號傳導，進而降低副甲狀腺素的分泌。此藥物經由針劑給予，與口服銳克鈣相比，其半衰期較長（72-120小時），可於每週三次血液透析後給予，另此藥物不經由常見的CYP450代謝，故目前無已知的藥物交互作用。

三、  劑量用法

旁必福 Parsabiv^®的建議起始用量為每週三次5mg靜脈推注，在血液透析治療結束時給藥；維持劑量因人而異，由副甲狀腺素濃度及校正血鈣的反應逐步調整決定。旁必福 Parsabiv^®的最低劑量為每週三次2.5mg，最高維持劑量為每週三次15mg。

治療初期建議第一週監測血鈣，若血鈣小於7.5mg/dl或病人出現低血鈣症狀，建議暫時給予藥物並矯正低血鈣。當血鈣值已被矯正或低血鈣症狀已改善，可以比最後一次給藥劑量低5mg的劑量重新開始給予，若最後一次給藥劑量為2.5mg或5mg，則重新開始的劑量為2.5mg。

四、  臨床試驗

1.    和安慰劑相比：

(1) 有較高比率的患者（74.7% v.s 8.9%）達成平均副甲狀腺素下降30%的目標。

(2) 有顯著較多的患者（51.5% v.s 4.9%）達到副甲狀腺素（PTH）<300pg/ml的目標。

(3) 使用旁必福 Parsabiv^®的患者，在26週的追蹤時，平均副甲狀腺素較治療前下降約70%。

(4) 對血鈣和血磷下降有幫助,增加含鈣磷結合劑和Vit D的使用

2.    和口服擬鈣劑Cinacalcet相比：

(1) 旁必福 Parsabiv^®在達到平均副甲狀腺素下降30%和50%的目標中，都顯著優於口服擬鈣劑Cinacalcet。

五、  副作用

旁必福 Parsabiv^®最主要的副作用為血鈣下降，若出現感覺異常、肌肉疼痛、肌肉痙攣等症狀時，需告知醫師處理並評估用藥。

結語

    次發性副甲狀腺機能亢進是腎友所需面對的一大挑戰。針劑型擬鈣劑的上市，給予血液透析腎友一個新的選擇，使用針劑比口服效果更好和順從性高,因治療次發性副甲狀腺機能亢進是一個長期抗戰，目前的研究著重在此藥物降低副甲狀腺素的效果，針劑型擬鈣劑能否進而改善心血管疾病死亡率與總體死亡率，目前仍須要更進一步的研究來加以驗證。