無痛性血尿中不可輕忽的疾病『泌尿道上皮細胞癌』
作者：全安診所 吳泰德主任
一位五十六歲婦女，由於慢性腎絲球腎炎導致腎臟衰竭接受洗腎約有10年的時間，一日發現如廁時疑似有少量血尿，所以轉診到泌尿科就醫進行檢查。接受經尿道膀胱鏡檢查後只發現是膀胱發炎所以僅接受藥物治療，也因為無再有血尿症狀發生所以就沒有繼續追蹤。直到兩年後病患發生下背痛至神經外科就醫時才發現已罹患輸尿管上皮細胞癌並侵犯到後腹腔。這是一個沒能將泌尿道上皮癌及早發現及早處理的慘痛案例。
根據流行病學研究，我國的泌尿道上皮癌發生率比日本和美國都要高，日本與美國的洗腎病人較常罹患的泌尿道腫瘤是腎臟細胞癌，在台灣則是以泌尿道上皮癌較常見。泌尿道上皮癌係發生在所有尿路上皮的惡性腫瘤，因此包括下泌尿道上皮癌（尿道癌，膀胱癌），和上泌尿道上皮癌（輸尿管癌和腎盂癌）。其中膀胱癌最多，約佔整體泌尿道上皮癌的六成。泌尿道上皮癌的危險因子有抽菸，從事易接觸化學物質與染劑的工作等，但是根據台灣本地的研究指出，我國泌尿道上皮癌的發生率比日本和美國約高4~5倍，其原因與服用含馬兜鈴酸的中藥材有關係。雖然2003年政府全面禁止含馬兜鈴酸中藥材的進口與使用後，2008到2011年間台灣的泌尿道上皮癌發生率開始有略為下降的趨勢，但是相較其他國家台灣腎友仍有偏高的發生率，而且發現疾病的時間早晚會大大影響每一位腎友的生命預後，所以泌尿道上皮癌是一個不可輕忽的疾病。
早期的泌尿道上皮癌可能沒有症狀或是以無痛性血尿表現。一般而言尿液呈現紅色的原因很多，紅色尿液也不見得一定就是血尿，可以是因攝取的食物或藥物所造成的，亦有可能是體內發生血管內溶血症或是因激烈運動後發生橫紋肌溶解症導致尿液中血基質增加所造成的。但多數腎友在多年透析後往往已無尿液，因此面對突如其來數滴或少量的紅色，淡紅色，暗紅色或是粉色尿液出現時，大多可視為血尿並進行下一步的檢查。雖然泌尿道惡性腫瘤並非血尿的唯一原因，其他如腎臟結石，多囊腎，泌尿道發炎以及男性的攝護腺疾病也都可能造成血尿。但在確定紅色尿液為血尿後，及早排除泌尿道上皮癌的可能性是最重要的。
泌尿道相關的檢查包含一般常規尿液檢查，尿液細胞學檢查，腎臟超音波，靜脈注射腎盂攝影，膀胱鏡檢查，逆行性腎盂攝影，腹部骨盆部位電腦斷層以及核磁共振等。其中尿液的檢查和靜脈注射腎盂攝影並不適用在腎功能已衰退到幾乎無尿液的透析患者身上，腎臟超音波能觀察到病患是否有因輸尿管阻塞造成腎水腫的發生。而經尿道膀胱鏡檢查雖然能直接觀察早期癌症在膀胱內壁的變化還可以採樣膀胱壁的組織做病裡切片檢查，但是也要搭配逆行性腎盂攝影或是輸尿管鏡檢查，才可以進一步向上觀察輸尿管和腎盂部位的變化及早發現上泌尿道上皮癌。若是在上述檢查中發現了上皮癌，則要再進一步進行腹部和骨盆部位的電腦斷層或是核磁共振，評估腫瘤大小以及腫瘤向外侵犯的程度，若疑似腫瘤有外部轉移則還要安排骨頭掃描排除骨頭轉移的可能，最後整合各檢查結果獲得泌尿道上皮癌的初步期別與嚴重度的評估後方能決定治療的方法。
泌尿上皮癌的治療目前仍以手術治療為主，對於膀胱泌尿道上皮癌，治療方式主要依據腫瘤侵犯深度區分為兩類，分別是表淺型膀胱泌尿道上皮癌和肌肉侵犯型膀胱泌尿道上皮癌。表淺型膀胱癌以經尿道膀胱內視鏡腫瘤刮除手術為主要治療，合併手術後膀胱化療藥物或卡介苗(BCG)灌注治療。肌肉侵犯型膀胱癌則以根除性膀胱切除手術，合併尿路改道重建手術為標準治療。但是近年來對於不想切除膀胱或不適合接受大手術的病患，也有利用經尿道膀胱內視鏡腫瘤刮除術，合併同步全身性化療及膀胱放射治療(電療)的方式。
至於位於輸尿管和腎盂的上泌尿道上皮細胞癌，治療方面則以患側腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除為標準治療，若以腹腔鏡的方式或是最新的達文西機器人手臂來執行腎臟輸尿管全切除，相較於傳統開腹手術，在有相同的腫瘤控制成效下還能有疼痛較少、傷口較小、恢復較快的好處。若不幸泌尿道上皮細胞癌合併有淋巴結或其他器官轉移時，則要接受全身性化學治療。
泌尿道上皮細胞癌的追蹤，以定期的膀胱鏡檢查為主(前兩年每 3∼6 個月追蹤一次，第三年每半年追蹤一次，第四、第五年為每年追蹤一次)，追蹤滿 5 年若沒有復發情形則能視同痊癒。
雖然與心臟血管疾病和急性感染症相比泌尿道上皮癌對整體透析病患的死亡率影響不大，但是在臨床上面對於每一位長期受自己照顧的腎友總是不希望有遺憾的發生。透過上述故事的分享，哪怕只是一滴紅色的尿液，希望每一位腎友都不要輕忽它背後隱藏可能的疾病。
