腎友真的較容易截肢嗎？

一位長期洗腎的病友，幾年前因為尿毒症引發左下肢血管病變，至潰爛壞死，不得不選擇截肢保命。輾轉來到台北慈濟醫院求診，為他做腎臟病變追蹤時，發現他的右腳呈現潰爛發黑，立即轉介到周邊血管中心做下肢血管超音波檢查，經過治療，暫時穩住潰爛狀況，保住他的右腳。

下肢血管病變　透析腎友應注意的嚴重威脅

雖然透析治療(俗稱洗腎)發展至今數十年，已可以成功為末期腎衰竭（ESRD）的病人續命。然而，不管是血液或是腹膜透析，終究無法取代正常的腎臟功能，因此病人血液中的尿毒素，還是比正常人高，而且無法正常代謝鈣、磷、鉀等離子，這種種原因，都讓洗腎病人罹患心血管疾病的風險，比一般人高出許多。

長期洗腎的病人常會發現，有許多一起洗腎的病友，不是截了幾根腳趾頭，就是下肢截掉。心裡總會不安的想，「腎友真的比較容易被截肢嗎？」主要是因為腎友長期尿毒素較高、無法正常代謝，若「下肢動脈病變」引起組織缺血、潰瘍，未及時治療，很容易演變成「危急性下肢缺血」，有時造成截肢，甚至危及性命。

根據臨床統計，透析腎友中罹患周邊動脈疾病的比例是25%；在日本，每一百位腎友當中，就有一位會在一年內截肢，可以想見下肢血管病變對透析腎友的嚴重威脅。

降低下肢病變風險機率　8大必知要訣

下肢動脈病變在演變成危急性下肢缺血之前，通常沒有特殊症狀，若在缺乏警覺、未定期檢查腳的狀況下，很容易錯過治療的黃金期，而發生為時已晚的憾事。因此，清楚認識「下肢動脈病變」，了解自身風險以及積極關注下肢問題，是避免走向截肢的第一步。以下提供平日自我檢視與足部保養的方法，徹底落實，應可有效降低下肢病變風險，免除截肢恐懼。

1. 每天例行檢查下肢血流狀況，如用手摸腳掌感覺溫度、壓足背看是否有脈搏、用手壓腳掌或腳趾看皮膚變色恢復的狀況、把腳抬高再放下，看腳的顏色變化等。

2. 控制好血磷與血鈣，可降低血管鈣化風險。

3. 進行足量透析，減少尿毒對心血管的傷害。

4. 適量運動，以鍛鍊心血管的彈性。

5. 每天用低能量遠紅外線照射足部，以改善血管內皮功能。

6. 盡量不要赤腳或穿拖鞋，穿著合腳且能保護腳的鞋。

7. 仔細清潔雙腳，並注意足部皮膚的保濕。

8. 若有捲甲或皮膚角質化、長繭的狀況，請皮膚科醫師處理，不要自己處理。

根據筆者與陽明大學研究團隊先前的動物實驗發現，當慢性腎臟不全小鼠血液中的親蛋白尿毒素偏高時，會干擾小鼠內皮前驅細胞功能，進而影響周邊血管再生能力；更令人訝異的是，綜合分析顯示，改善心血管功能的藥物，如血管張力素轉換酶抑制劑ACE-I，或血管張力素受體阻滯劑ARB等，用在末期腎衰竭的病人身上，其療效不如一般人。就筆者剛完成的動物實驗顯示，當慢性腎臟不全小鼠體內親蛋白尿毒素偏高的狀態下，會抑制ARB藥物對周邊血管的新生作用，讓保護心血管的功能大打折扣。

上述研究證實了尿毒症本身即是周邊血管疾病（PAOD）的風險因子，從慢性腎臟病第三期開始，一直到末期腎衰竭，病人都暴露在周邊血管疾病的風險中，即使定期服用心血管疾病的藥物，效果也有限，所以需要進一步積極的控制飲食或服藥，來控制尿毒素的生成；當然已經開始透析治療的病人，規律且足量的透析，以降低血液中尿毒素，也是減少心血管疾病風險的重要關鍵。

洗腎患者若自覺腳不舒服　不可輕忽速就醫

台北慈濟醫院腎臟透析中心自啟業來，積極注意病人的下肢健康，醫師及護理人員為病人做的半年度檢查中，即包括下肢的狀況評估，如果發現足背脈搏微弱、跛行或有傷口、下肢無力等症狀，就會轉介給台北慈濟醫院周邊血管中心進行下肢超音波檢查，以確認是否需要進一步的介入治療。除此之外，透析中心的工作同仁，對病人的回饋也十分有警覺性，若病人抱怨腳不舒服，也會立即轉診。

在與台北慈濟醫院周邊血管中心保肢團隊充分的合作下，許多病人在惡化為危急性下肢缺血(CLI)之前，就可以獲得適當的治療控制住病情，減少截肢的機率，也發展出「來者不『鋸』」的特色醫療。然而，目前我們仍無即時監控腎友下肢血循的方法，唯有多加警覺，或許能更有效率的展開預防策略，讓更多人能因此受惠。

（本文作者為台北慈濟醫院腎臟透析中心郭克林主任）