腎臟，骨骼，心血管疾病: 淺談透析腎友礦物質及骨骼病變
顏介立副教授
林口/桃園長庚腎臟科
前言
隨著人類壽命的延長,各種文明病的盛行率持續升高.其中，慢性腎病變(chronic kidney disease) 在全球人口的盛行率已接近10%並仍在快速增加當中。1.慢性腎病變引發之後遺症，除了最為人所知的洗腎以及心血管疾病之外,由於腎臟負責排除以及調控身體鈣磷等礦物質，腎功能惡化時會引發全身骨頭之病變，即所謂的”腎性骨病變”，常見的症狀包含骨頭疼痛、骨質疏鬆、以及骨折。2.然而隨著腎臟學的進步, 我們發現”腎性骨病變”並非只是骨頭的問題,由於鈣磷等礦物質從骨頭流失再加上無法從腎臟排出,造成所謂的”骨外鈣化”，礦物質沉積在軟組織甚至血管壁當中，進一步造成心血管疾病風險的上升。因此，為了讓醫療人員以及民眾了解這是一個全身性礦物質代謝疾病，在2006年國際腎臟織KDIGO foundation將腎性骨病變正名為腎臟病礦物質及骨病變(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)3.CKD-MBD的病生理機轉十分複雜而且我們對此疾病的理解仍持續在更新當中，由於篇幅有限，筆者僅能簡單介紹目前最新的觀念以及治療,讓大家有個入門的概念..
病理機轉
早期我們就知道開始進入腎臟骨病變的首要因素是因為腎功能下降所導致的高磷血症(Hyperphosphatemia),隨著腎功能惡化接著出現低鈣血症(Hypocalcemia),活性維生素D(1,25(OH)2VITD)缺乏，以及副甲狀腺素(PTH)上升。隨著腎功能惡化，活性維生素D的缺乏，進一步造成兩個問題:1.少了活性維生素D，腸道減少吸收鈣離子而導致低血鈣 2.活性維生素D原本可以抑制副甲狀腺上升，但維生素D缺乏後”負負得正”造成副甲狀腺素過高，副甲狀腺素的功能是活化破骨細胞促進骨質循環再造，然而過高的副甲狀腺素導致鈣磷不斷從骨頭中釋放，最終造成骨質流失以及骨外鈣化等問題。由此可知，身體對於鈣磷以及骨質的調控原本就是環環相扣，腎功能惡化造成磷離子排出減少打破了原本的平衡，產生腎臟病骨及心血管病變。
腎臟病-骨及心血管病變 定義以及診斷
稍微了解了腎臟病骨病變的致病機轉後我們回到臨床治療上，KDIGO guideline4.對腎臟病-骨及心血管病變的定義是:
(1)鈣、磷、副甲狀腺、維生素D之代謝異常
(2)骨質周轉、強度、密度異常
(3)血管或軟組織鈣化。
由於在台灣很少進行骨切片去診斷骨質狀況，所以腎臟病骨病變的診斷多半需要靠檢驗血液的鈣、磷、以及副甲狀腺的數值。這邊提供K/DOQI 治療指引中建議的理想數值，然而至今每一版的腎臟科治療指引提供的理想數值均不相同，建議各位臨床工作者不須死記數值，掌握概念即可:
血磷: 第3/4期慢性腎病: 2.7-4.6 mg/dL
第5期慢性腎病/已透析: 3.5-5.5 mg/dL
血鈣: 第3/4期慢性腎病: 與正常人相同 (8.5-10.2 mg/dL)
第5期慢性腎病/已透析: 8.4-9.5 mg/dL
副甲狀腺素 (iPTH): 第3期慢性腎病: 35-70 pg/mL
第4期慢性腎病: 70-110 pg/mL
第5期慢性腎病/已透析: 150-300 pg/mL
最後仍要提醒各位臨床工作者，腎臟科患者許多檢驗數值與預後的關聯性都是呈現所謂的”U ”形曲線，所謂的”過猶不及”，也就是數值過高或過低均對健康不利，過低的血磷或副甲狀腺素反而是警訊:暗示患者營養不良，這時候治療上反而是要以營養補充為主!
腎臟病-骨及心血管病變 之治療
如同前面所提到的，腎臟病-骨病變的病因是環環相扣的，所以要治療腎臟病-骨病變十分困難容易顧此失彼，如: 想使用鈣片來結合食物中的磷離子卻可能造成高血鈣及血管鈣化，使用非鈣的磷結合劑又因為健保不給付而有高額的自費負擔問題，想使用維生素D治療副甲狀腺過高又可能因此增加鈣磷的吸收，因此作者建議各位臨床工作者若懷疑患者有腎臟病-骨病變問題還是轉診腎臟專科醫師，針對每個病患個別化來處理。這邊僅簡單介紹飲食中磷的控制，基本上適用於大多數腎病患者。
從腎臟病-骨病變的致病機轉來看，最根本的問題就是在腎功能惡化時血磷排出下降，所以最重要的治療就是”限制食物中磷的攝取”，然而富含磷的食物往往也是高蛋白質食物，過度的低磷飲食又可能導致蛋白質攝取不足。所以想要吃的營養又兼顧磷的控制，這邊提供三個觀念:
1. 考慮人體吸收率: 食品添加物如: 汽水，飲料，調味料，加工肉品等所使用之無機磷人體吸收率為100%，很容易造成高血磷。動物性食物的磷，人體吸收率約60%，但其中鮮奶的磷吸收率相對較高。植物性食物的磷吸收率小於40%，相對較不會增加血磷負擔。所以作者建議慢性腎病患者不要喝汽水飲料或食用貢丸，香腸等加工肉品，食物盡量原味減少調味料使用，鮮奶亦可盡量避免。植物性以及動物性食物均衡攝取，如此可大幅減少磷的吸收率
又能兼顧營養。
2. 考慮磷/蛋白質比例: 不同食物的磷/蛋白質比例差距很大，一般認為此比值>14屬於高磷食物，如雞蛋豆腐，蛋黃，鮮奶等都是磷/蛋白質比例較高之食物可減少食用。
3. 不能營養不良: 如同前面所提的觀念，血磷太高固然增加腎臟病-骨病變風險，但血磷過低暗示著營養不良，對患者健康反而不好。臨床工作者要注意，若患者血磷低於標準值，或體重，體力下降，這時不宜再要求飲食限制以免增加患者營養不良之風險!!
結語
腎臟病-骨病變從早期單純的骨質問題到目前已經認為是一個全身性代謝的問題，其中還有許多機轉還未完全了解，治療的觀念也在不斷更新。希望這篇文章能讓各位臨床工作者對腎臟病-骨病變有基本的認識，能夠早期發現問題盡早會診，實為病患之福!
