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腎性副甲狀腺亢進簡介與治療

洪國欽醫師 敏盛醫院腎臟科主任

    腎性副甲狀腺亢進是一種常見於慢性腎病患者的內分泌病變，由於腎臟功能不全，體內磷含量無法正常排出，進一步導致鈣磷代謝異常，副甲狀腺激素（Parathyroid）分泌增加，引發骨骼和心血管等一系列問題。本文將探討腎性副甲狀腺亢進的背景、病因、症狀、診斷方法以及治療策略，以幫助患者了解其臨床管理的重要性。

一、什麼是腎性副甲狀腺亢進？

腎性副甲狀腺亢進（Secondary Hyperparathyroidism, SHPT）是由於腎臟功能不全，尤其是慢性腎病患者中，腎臟無法有效排除血液中的磷，導致磷濃度升高，並進一步降低血鈣濃度。這種情況會引發副甲狀腺激素的分泌增加，以試圖通過促進鈣的吸收來恢復鈣的平衡。

    副甲狀腺通常有四顆，位於甲狀腺旁邊。當腎臟未能有效清除磷時，血中的磷濃度升高，進而引起鈣的濃度下降。副甲狀腺會被激活，分泌過量的副甲狀腺激素，促進骨骼鈣質的釋放並增加腸道對鈣的吸收，以維持血鈣濃度。但長期的副甲狀腺過度分泌會導致副甲狀腺增生，進一步影響骨骼健康。

二、腎性副甲狀腺亢進的病因

腎性副甲狀腺亢進的主要原因是腎臟無法有效排除過多的磷，導致血磷升高。血磷濃度的上升會使血鈣濃度降低，這會刺激副甲狀腺分泌更多的PTH，以增加血鈣濃度，達到補償的效果。然而，這種補償機制長期運作會引發副甲狀腺增生，並可能對骨骼、血管以及其他器官造成嚴重影響。

三、腎性副甲狀腺亢進的臨床影響

1. 骨骼健康： 由於副甲狀腺過度分泌，骨骼中的鈣質會被過度釋放，導致骨質疏鬆、骨折風險增加，甚至可能發展為骨病。

2. 心血管鈣化： 高磷血症會促使血管平滑肌鈣化，導致動脈硬化。這種鈣化的過程會進一步增加心血管疾病的風險，特別是在透析患者中，可能成為死因的主要因素。

3. 軟組織鈣化： 鈣磷沉積不僅影響骨骼，還會引發皮膚和其他軟組織的鈣化，這對患者的生活質量造成影響。

四、診斷方法

腎性副甲狀腺亢進的診斷依賴於血液檢查、影像學檢查以及臨床病史：

1. 血液檢查：檢測血清鈣、磷和副甲狀腺血中濃度。典型情況下患者會有低鈣血症、高磷血症和高副甲狀腺。

2. 影像學檢查：X光或CT檢查可顯示骨質疏鬆或骨鈣化的特徵，血管造影可以評估心血管鈣化的程度。

3. 臨床病史和病情進展：慢性腎病病史的患者若出現骨骼或心血管病變，應考慮腎性副甲狀腺亢進的可能性。

五、腎性副甲狀腺亢進的治療方法

治療腎性副甲狀腺亢進主要分為外科治療和內科治療。這些治療方法的選擇取決於患者的病情嚴重程度、健康狀況和個人偏好。

外科治療策略:

外科治療適用於症狀較重或對內科藥物反應不佳的患者，主要方式包括副甲狀腺切除手術、酒精注射和微創消融手術（Thyroid RFA）。這些方法可迅速降低副甲狀腺血中濃度，有助於穩定病情。

外科治療的優點

1. 效果持久：手術可以永久性地減少副甲狀腺組織，從而降低副甲狀腺的分泌。對於副甲狀腺亢進的長期控制而言，外科治療效果顯著。

2. 快速緩解症狀：手術後，血鈣和副甲狀腺血中濃度迅速降低，有助於減輕副甲狀腺亢進引起的骨質疏鬆。

3. 減少心血管鈣化：副甲狀腺過高會增加心血管鈣化的風險，手術減少了這一風險，有助於降低心血管疾病的發生率。

外科治療的缺點

1. 手術風險：包括出血、感染及喉返神經損傷等風險，尤其對於老年患者或健康狀況不佳者來說手術風險較高。

2. 副甲狀腺功能低下風險：切除過多的副甲狀腺組織可能導致低副甲狀腺功能，進而造成低鈣血症，患者可能需要長期補鈣和活性維他命D。

3. 復發可能性：部分患者可能因腎功能惡化或高磷因素而再次出現副甲狀腺亢進，後續仍可能需要其他治療措施。

內科治療策略:

內科治療是非侵入性的方法，適合早期病患或症狀較輕者，以及希望延遲或避免手術的患者。主要包括活性維他命D3、擬鈣劑（如銳克鈣、鈣易清、旁必福）等。

內科治療的優點

1. 非侵入性：內科治療風險較小，對於不能接受手術的患者來說，是一種安全且有效的治療選擇。

2. 靈活性：可以根據患者病情進行劑量調整，以達到精確的副甲狀腺、血鈣和血磷控制，減少副作用。

3. 多重作用：例如，磷結合劑不僅降低血磷，還減少心血管鈣化的風險；擬鈣劑能降低副甲狀腺分泌，並在一定程度上避免血鈣過高，有助於維持鈣磷平衡。

內科治療的缺點

1. 效果漸進：內科藥物效果通常較緩慢，需要長期服用才能達到穩定的治療效果。

2. 藥物副作用：活性維他命D3可能導致高鈣血症，磷結合劑如含鋁或含鈣的藥物長期使用可能造成鋁中毒或增加鈣負擔，對腎病患者的健康不利。

3. 依賴性和依從性：內科治療依賴患者的長期治療配合及定期監測，否則可能導致病情反覆，且需要確保藥物劑量的精確調整以達到最佳效果。

近期次發性副甲狀腺亢進藥物的發展

    針對次發性副甲狀腺亢進，新的藥物逐漸應用於臨床，如不含鈣鋁的磷結合劑（例如碳酸鑭）和擬鈣劑，這些藥物被證實能有效降低磷，副甲狀腺和減少心血管鈣化風險。近年來的研究也顯示，使用活性維他命D類似物（如Paricalcitol(D2): 亞培腎骨樂注射液Zemplar和一成優腎注射液Paricalcitol）能改善骨骼健康並協助調節鈣磷代謝，而自費的擬鈣劑對於骨質疏鬆患者的治療則具有潛在益處。

六、飲食與生活方式管理

    高血磷是腎病患者中最常見的併發症之一，其導致的心血管鈣化是患者死亡的主要原因。因此，控制血磷是治療腎性副甲狀腺亢進的重中之重。

1. 飲食控制：透析患者應遵循低磷飲食，並盡量避免含有高磷的加工食品。此外，應注意蛋白質的攝取量，適量攝取高蛋白食物並服用磷結合劑，以減少磷的吸收。

2. 透析與藥物治療：透析有助於去除血中的磷，但不能完全清除，因此需要搭配服用降磷劑，並定期檢查血磷濃度。

七、結論

腎性副甲狀腺亢進是由慢性腎病引起的一個嚴重併發症，對患者的骨骼、心血管系統以及整體健康造成重大影響。有效的治療應該包括藥物治療、外科手術以及生活方式和飲食控制的綜合管理。隨著新型藥物的應用，腎性副甲狀腺亢進的治療選擇更加多元化，未來有望為患者帶來更好的治療效果和生活品質。在醫師的建議下，患者應根據病情和個人需求，制定最佳的治療方案。