透析病人不寧腿介紹及治療
中庚診所 簡志頴院長
I.不寧腿的歷史
1685年英國Thomas湯瑪士醫師發現此類病人，並第一次提出不寧腿症候群的相關症狀:一群因為肢體不舒服及睡覺時不自主活動影響睡眠的病人。後來接續許多研究，在1945年Ekbom艾克邦醫師詳細的研究此疾病，並發表為不寧腿症候群（Willis-Ekbom病）。
II.不寧腿的表現
不寧腿症候群（Restless legs syndrome, RLS）是一種合併感覺異常與不自主運動的末梢神經病變，主要發生在下肢，以麻、痛、癢、酸、灼熱感或是蟲爬感為表現，嚴重時甚至像是成千上萬的螞蟻在腳上爬。
休息、不活動或睡覺時更容易引發不寧腿，而因為下肢不舒適感會使病患不自主活動雙腿，嚴重時甚至會像在床上跑步一樣。症狀通常會持續數分鐘至數小時，嚴重影響病人的睡眠及休息，讓人不易入睡、甚至造成睡眠不足。
III.不寧腿的分類
A. 原發性:約佔60%，原因不明，遺傳或是基因相關次發性:約佔40%，其他疾病所導致，如糖尿病、B12或葉酸缺乏、鐵質缺乏、懷孕、巴金森氏症或慢性腎衰竭等。
IV.不寧腿的盛行率
女性發生率約為男性兩倍，並且隨年齡增加，在台灣，透析族群不寧腿的盛行率約是12~25%，罹病率比一般民眾高出許多。因腎友尿毒累積在體內較一般人多，可能影響大腦的神經傳導物質，進而導致尿毒性不寧腿。
V.不寧腿的影響
患有不寧腿的洗腎病人睡眠品質較差且有較高的憂鬱傾向，不寧腿和睡眠呼吸中止症一樣，屬於睡眠障礙，容易造成睡眠片段化，使得交感神經活性增加。交感神經活化會使血壓和心跳增加，增加心血管疾病風險及死亡率。
VI.不寧腿相關危險因子
A. 1.糖尿病
2.貧血
C. 3.鐵質缺乏
D. 4.洗腎
E. 5.藥物
F. 6.帕金森氏症
G. 7.懷孕
VII.不寧腿的診斷
必須先排除掉同樣會造成下肢不適的疾病，如肌肉痠痛、回流不良、周邊動脈阻塞疾病及腿部抽筋等。目前診斷主要是根據國際不寧腿症候群研究會2012所發布的診斷標準:
A. 必要條件:
1.腳部有想移動的衝動，通常合併有腳部不舒服的感覺
2.處於休息或靜態時，症狀會變嚴重
3.腳部移動後可讓症狀緩解或消失
4.傍晚或晚上時症狀比白天更嚴重(症狀有晝夜的週期性變化)
B. 支持要素:
1.有不寧腿的家族史
2.對多巴胺藥物的治療有明顯療效
3.合併有週期性肢體抽動症
C. 相關要素:
1.臨床病程各有不同，但通常是一種緩慢進行性疾病
2.時常導致睡眠障礙
3.理學檢查正常
VIII.不寧腿的合併症
八成的不寧腿患者同時合併有睡眠週期性肢體抽動症（Periodic leg movements in sleep, PLMS），其症狀為病人要睡著時，不自覺發生腳板向上抽動、小腿連帶抽一下的情形，一次約持續數秒鐘，但過不到一分鐘就又發作（每 20~40 秒抽動一次），嚴重時甚至一晚發作一千多次，同樣會影響病人的睡眠。
IX.不寧腿的相關檢查
如果懷疑有不寧腿，可以到醫院神經內科掛號就診，醫師判斷為不寧腿時可能會安排多項睡眠檢查（polysomnography，PSG）做確認診斷、嚴重度判斷及安排後續治療。
X.不寧腿的致病機轉
研究發現，近四成患者具有相關家族史，據此推測不寧腿可能是一種遺傳疾病，若體內帶有某些致病基因，就可能會引發不寧腿。其相關致病機轉如下:
A. 1.大腦內多巴胺（Dopamine）分泌不足
B. 2.大腦內麩胺酸（Glutamate）製造過多
C. 3.大腦內鐵質不足（Cerebral iron deficiency）：因為鐵質是腦內多巴胺合成的一個重要輔助因子，
若鐵質缺乏可能會間接導致多巴胺不足的情形
D. 4.大腦內鴉片受體（Opioid receptors）數量減少
XI.不寧腿的藥物治療
A. 多巴胺受體促效劑
1.使用多巴胺受體促效劑，可強化患者腦內多巴胺作用，達到治療的效果。
2.但長期使用這類多巴胺受體促效劑，要小心不寧腿的臨床表現可能反而變得更嚴重。
3.臨床表現變嚴重的情形包括：
a.不寧腿的發作時間從原本的傍晚或晚上提前到白天也會有不適症狀
b.症狀比之前更快出現
c.身體其他部位如上肢也都出現類似症狀
d.藥效持續時間變短
e.若出現上述症狀，就必須暫時停止用藥，或換成更長效的藥物劑型。
B. GABA 結構類似物
1.包括 Gabapentin 與 Pregabalin，可以抑制大腦內麩胺酸的釋放，藉此改善不寧腿的症狀。
2.但若用在慢性腎臟病或末期腎病的透析患者，開立藥物時必須減量給予，以免出現嚴重副作用如昏迷、嗜睡等情形。
C. 鐵劑補充
1.由於大腦內鐵質不足是造成不寧腿的可能機轉之一，部分病患給予針劑或口服的鐵劑補充，有助改善症狀。
2.腎友都會在每年固定時間做鐵質的檢測，如有缺乏情形，會由醫師評估並於洗腎時做鐵劑補充，較不需擔心鐵質缺乏的情況。
D. 類嗎啡止痛藥
1.類嗎啡止痛藥，如 Codeine(可待因)、Tramadol(服安痛、及通安) 等，可以和腦內的鴉片受體結合，達到治療不寧腿的目的，在對許多種用藥都沒效的原發性不寧腿可考慮使用。
2.但目前並沒有透析病人相關的使用研究支持，所以不建議單純用類嗎啡藥物來治療腎友的不寧腿。除非腎友剛好有疼痛問題，可以考慮使用類嗎啡止痛藥，也許對於不寧腿的症狀會有所改善。
E. 鎮定安眠藥
1.若病人因不寧腿而入睡困難時，也可考慮Clonazepam(利福全)等鎮靜安眠藥（Benzodiazepines, BZD），使用後可以使病人產生睡意，較易入睡而不會中途睡醒。
2.但這類藥物無法緩解病人的下肢感覺或活動異常等神經學症狀。
XII.不寧腿的非藥物治療
A. 不管是原發性不寧腿或因腎衰竭等原因所造成的次發性不寧腿患者，都要適度調整生活習慣盡量避開菸、酒、咖啡等刺激性物質，避免影響睡眠
C. 養成良好的睡眠習慣:
1.室內宜昏暗為主，避免明亮的燈光照射
2.保持房間環境安靜，如住家環境較吵雜可使用耳塞或白噪音
3.睡前4到6小時內避免飲用含酒精性、咖啡因、茶類等刺激性飲料
4.睡前三小時避免大量飲食如吃大量宵夜
5.固定睡眠時間
6.躺在床上超過30分鐘仍無法入睡時，可以起床做些緩和運動、散步、看書等，等有睡意再入睡，避免睡前上網及看電視
7.星期一至日應維持固定的生活作息時間，避免早上賴床、隨意小睡、或是假日補眠，導致晚上不易入睡，導致日夜顛倒
8.日間運動有助於白天精神變好及夜晚睡眠品質，但避免睡前三小時劇烈運動，以免交感神經過度活化，不易入睡。
9.健康的午睡固定20至30分鐘最恰當，若是超過30分鐘，身體便會進入不易睡醒的深層睡眠，就容易打亂生理時鐘，影響晚上睡覺。
D. 從事需全神貫注的活動以轉移注意力(如閱讀、紙牌遊戲或是電腦工作)
E. 將久坐的活動安排在早上
F. 肢體伸展，促進下肢循環
G. 規則運動，增加血流量
1.運動能增加血流量，擴張血管使血管平滑肌放鬆，使下肢血流量增加
2.運動也能增加多巴胺的釋放，避免多巴胺不足的不寧腿症狀
3.有氧運動、伸展運動等都能降低不寧腿的嚴重度及改善睡眠品質
4.如體力許可，腎友可騎腳踏車30分鐘或是走路運動30分鐘以上，或是做自己常做的運動，來減緩不寧腿的不適。
H. 按摩雙腿
1.按摩後可以增加多巴胺的釋放
2.觸覺刺激，經由神經傳導到大腦，能夠調節腿部疼痛感覺
3.促進血液循環，增加下肢的血液供給，減少下肢缺氧的情形
4.須注意是否有凝血功能障礙及周圍神經病變，因腎友洗腎時常會使用抗凝劑，如按摩可以挑非洗腎日按摩，且需注意避免過度按壓以免出血或瘀青， 泡熱水澡有助緩解症狀。
紅外線療法
1.紅外線能刺激血管內皮細胞產生一氧化氮使血管擴張，改善周邊血液循環
2.紅外線能增加腦內啡的產生、增加動作電位閾值，減輕疼痛並降低不寧腿嚴重度
K. 穴位按壓
1.少部份研究指出按壓穴道能減輕不寧腿之症狀
2.如足三里、陽陵泉、三陰交及太衝等穴道
3.但目前相關研究較少，如其餘非藥物治療方式效果不彰，可考慮穴位按壓
L. 震動治療
1.利用低振幅的震動，增加局部肌肉血流量及增加神經傳導速度
2.但研究數不多，如其餘方法效果不彰可嘗試
XIII.透析過程中不寧腿的預防
A. 1.不寧腿的主要特色就是在靜止不動時易引發下肢不舒服的感覺，在每次需平躺四小時的洗腎過程中， 因 腎友長時間平躺不動，容易誘發腎友的不寧腿頻繁發作，有人甚至會因極度不適而要求中斷治療、提前收針，使清除率受影響無法達標。
B. 2.有不寧腿的腎友可以試著在透析過程做有氧運動如抬腿或是踩床上飛輪等，都能有效減低不寧腿的嚴重程度。
XIV.透析相關不寧腿的預防
A. 1.在早班或下午班洗腎(避開最容易發作不寧腿的晚班)
B. 2.將透析液的溫度調低，也有助緩解不寧腿的症狀
C. 3.腎臟移植: 部份尿毒性不寧腿的患者在腎臟移植後不寧腿會隨之消失
