當洗腎病人得了皮蛇：一顆沒調劑量的藥，差點要了命透析腎友帶狀疱疹千萬要注意

今天來到台中榮總，跟醫師跟護理師們分享，主題是「透析腎友的帶狀皰疹疫苗實務」。這已經不是我

第一次就這個題目站上講台，但每一次開場，都會先講同一個病例——因為那個教訓太重要，重要到我

希望每一位照顧洗腎病人的夥伴，都能把它牢牢記住。

故事的主角，是一位洗腎的阿姨，還有一顆「沒有調整劑量」的藥。

▋ 一位洗腎阿姨，差點被治療皮蛇的藥奪走性命

這位阿姨長期在做透析。某天，她身上冒出了帶狀疱疹——也就是俗稱的「皮蛇」。她到住家附近的診

所就醫，醫師開立了抗病毒藥物 acyclovir（艾賽可威），這是治療帶狀皰疹再標準不過的處置。

問題是：那張處方，用的是一般人的常規劑量，沒有依她的腎功能把 acyclovir 減量。

起初一切看似正常。但服藥幾天後，家人發現她愈來愈嗜睡、精神愈來愈差，叫她的反應變得遲鈍，講

話也開始顛三倒四。情況持續惡化，最後她陷入近乎昏迷的狀態，被緊急送到急診。

在急診，腦部電腦斷層沒有出血、也沒有明顯中風的證據。在經過一系列的檢查發現真正的兇手，不是

皮蛇本身，而是那顆沒有依腎功能調整劑量的 acyclovir——它在她排泄能力極差的身體裡不斷蓄積，

血中濃度愈墊愈高，最終引發了「acyclovir 神經毒性」，讓她意識昏沉了整整兩三天。

所幸，在停用 acyclovir、並安排緊急加強透析、把體內蓄積的藥物清除之後，她的意識才逐漸恢復，

慢慢甦醒過來。回想起來，這中間只要有一個環節多留意一點——尤其是那個被漏掉的『依腎功能減

量』——這場驚險就不會發生。

不是皮蛇害的，是那顆沒有依腎功能調整劑量的 acyclovir。

▋ 為什麼同一顆藥，對洗腎病人卻是另一種風險？

這個病例的核心，是「劑量調整」。

治療帶狀皰疹的抗病毒藥物中，acyclovir 主要經由腎臟排除。

它分子量小、水溶性高、與蛋白質結合率低——這些特性讓它在腎功能正常的人身上很快被清除，卻也

讓它在腎臟病尤其是透析病人身上，極容易蓄積。

當血中濃度堆高到一定程度，就可能穿過血腦屏障（BBB, Blood-Brain Barrier），造成嗜睡、幻覺、

意識混亂、甚至昏迷等神經毒性表現。這正是前面那位阿姨的遭遇——藥沒錯，錯在劑量沒跟著腎功能

走。

對透析病人而言，「常規劑量」四個字幾乎是不存在的。從抗病毒藥，到後續處理帶狀皰疹後神經痛常

用的 gabapentin、pregabalin，這些藥物大多需要依腎功能大幅減量。

這不是可有可無的微調，而是攸關安全的生死線。而處方端（尤其是基層診所）若不清楚病人正在透

析，就很容易落入這個陷阱。

對透析病人，沒有『標準劑量』這回事——每一張處方，都要先問一句：他的腎，還能排掉多少？

▋ 這也是為什麼，我一路從『治療』講到『預防』

講完這個案例，我通常會問現場的夥伴一個問題：如果治療本身對這群病人就充滿風險，那我們最好的

策略是什麼？答案其實很直觀——盡量不要讓他們走到需要治療的那一步。也就是說，把重心從『事後

滅火』，往前移到『事前預防』。

而透析病人，正是最需要預防的一群。台灣一份分析健保資料庫、近八萬人的研究就顯示：慢性腎臟病

人得帶狀皰疹的風險本就偏高，腹膜透析病人是一般人的 3.61 倍，腎臟移植病人更高達 8.46 倍。他

們不只更容易發作，發作後的併發症、以及像前面那位阿姨一樣的治療風險，也都比一般人沉重得多。

偏偏過去的活性減毒疫苗，因為含有活病毒，免疫低下的透析與移植病人並不適合施打，等於讓最高風

險的一群人沒有武器。而現在的非活性基因重組疫苗（RZV）改變了這個困境：它不含活病毒，免疫低下

族群也能安全接種。在腎臟疾病族群，它預防帶狀皰疹的保護力仍達 86.6%；已有研究為上百位血液透

析病人接種，未出現嚴重副作用。對我們照顧的這群病人來說，這是一個遲來、但非常關鍵的選項。

▋ 給腎友或照護者的三個實務提醒

這也是我今天演講想帶給大家的重點。如果要濃縮成幾句能帶回臨床的話，我會說：

第一，遇到透析病人得帶狀皰疹，抗病毒藥與神經痛用藥務必依腎功能調整劑量；跨院所就醫時，主

      動確認、主動告知『這位病人在透析』，別讓這個資訊斷在轉銜的縫隙裡。

第二，對服用抗病毒藥的透析病人保持警覺——一旦出現不尋常的嗜睡、意識改變，要立刻想到藥物

      蓄積的可能，及早處置。

第三，也是最根本的一招：把帶狀皰疹疫苗納入透析病人的常規照護。把接種嵌進既有的回診與透析

      流程，是提升完成率最有效的方式，也是我們能為這群高風險病人做的最好的預防。